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  01

  大家好,我是竹子,今天聊聊医保,对你我都很重要。

  最近,国家医保局同财政部共同发了一则通知,“2年内,居民医保个人账户将取消”,引起了很多讨论。

  其实这事,对于大多数人根本没什么影响。

  真正影响到的,可能是你老家的父母、家里的小朋友,以及身边的自由职业者或者没有工作的朋友。

  说到这,可能有些朋友又迷糊了,那就继续往下看吧。

  02

  目前我国的医保主要分为两种:

  一,城镇职工基本医疗保险。

  即五险一金中的医疗保险,只要你上班交的就是职工医保,

  由单位和个人共同缴纳(以北京为例,个人缴纳2%,单位缴纳10%),按月缴纳,可以在工作地直接参保。

  如果因为换工作断缴3个月以上,会暂停享受医保待遇,

  中断缴费的时期不计入医保累计年限。女性累计缴纳满20年,男性累计缴纳满25年,才能终身享受医疗待遇。

  二,城乡居民医疗保险,

  包括城镇居民基本医疗、新型农村合作医疗(新农合),

  没上班,又想加入医保的,只能办理城乡居民医疗保险。费用全部个人承担,一年一缴,在户籍所在地参保,

  相比职工医保,费用少一点,同时保障也较弱一些。

  这也是这次调整的主要对象。

  重点来了,城镇居民医保本来就没有个人账户,只有新农合有个人账户,

  所以更精确点来讲,这次调整主要针对的是新农合的用户。

  当初在新农合设立个人账户时,出发点就是为了方便农民朋友支付小额的门诊费,

  不过在后来的实践中,发现个人账户里的钱太少,门诊根本不够花,

  政府一合计,还不如纳入统筹基金里,不管是住院还是看门诊,都按比例来报销,对老百姓来说也更划算,

  2016年的时候就整合过一次,大部分地区取消了新农合的个人账户,只有少部分地区留了下来,

  这次通知,取消的就是这部分保留下来的个人账户。

  所以,这次调整并不会降低居民的医保待遇,反而会将门诊小病医疗费用纳入统筹基金支付范围,

  像一些常见病、多发病的门诊医疗费用均可报销,比例在50%左右,

  譬如恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、糖尿病患者胰岛素治疗等的门诊医疗费用,都能得到一定比例的报销。

  由此可见,

  这次调整,不但没有影响我们的医保政策,而且还会提高整体的社保保障,所以,担心的小伙伴们,都散了吧!

  03

  那既然医保政策有完善了,是不是代表我们更加不需要商业保险了呢?

  并不是,竹子毫不夸张地提醒大家,两者的关系一定要拎清楚。

  首先我们要明确社保的概念:

  指政府为了给群体提供基础保障而强制把这一人群的一部分收入作为社会保险费汇集起来,在满足一定条件的情况下,可以从中获得相应的补偿。

  它是一种具有所得重分配功能的非营利性的社会安全制度。

  1.社保的组成部分

  一个是自付部分,另一个是自费部分,统称就叫社保内与社保外。

  1)社保自付部分

  社保内的药品,从字面上很好理解,就是在医保范围内的,这个部分就叫自付部分。如果医保已经用完了,自己还要掏钱,只要在医保范围内的也叫自付部分。简单理解,自付部分就是在社保可以报销范围内的。

  2)社保自费部分

  另外一种情况,如果在报销里面,出现自费部分,这部分的钱是谁出呢?一定是我们自己出。

  有些人会认为单位福利好,能够解决所有问题,但如果在报销单里面出现了自费药,那这个钱一定是由我们自己来出。

  社保只是保而不包,不可能把我们所有的医药费全部包了。我们认真回顾一下就会发现,当我们真的生病的时候,有很多钱都要自己掏。


  (起付线以下、封顶线以上、自付部分、自费药品,都需要自己花钱支付)

  2.社保不能报销的情况

  在罹患重疾后,会产生直接医疗费用和间接医药费用。

  直接医疗费用就是治疗所需费用,而间接医疗费用则包括护理费、营养费、康复后的休养费和生病期间的收入损失。

  很显然,社保只能报销直接医疗费用。

  再一个,在重疾治疗过程中,相比于国产药,进口药的效果更好。但价钱也贵,社保一般不能报销。

  此外,一些检查,如核磁共振、伽马刀等,以及一些专家诊疗、高新尖诊疗技术等,社保也不能报销。

  也就是说,如果生病住院,社保只能保障部分医疗费,个人还得掏钱。

  而且,社保只能事后报销,但住院这段时间收入其实是中断的,而且开支还很大,这对于因大病住院、急需用钱的家庭来说,根本就远水解不了近渴,丝毫起不到缓解治疗期间的经济压力的作用。

  这个时候你可能会反驳说,现在很大抗癌药已经纳入社保目录,那是不是就代表着之后就能通过医保轻松报销了呢?现实总是给你出其不意。

  其实早在2016年和2017年,经过两轮国家医保准入谈判,就已经将赫赛汀、美罗华、万珂等15种昂贵的癌症治疗药品纳入了医保目录。

  然而,医保准入≠医院准入。

  抗癌药的可及性并不是纳入医保就皆大欢喜了,在药占比、耗材占比以及医保控费指标一刀切的情况下,大医院“超支”压力巨大,医院比较普遍的做法就是:

  限制用药,少开或者不开药,或者压根就不进药。

  换句话说,就是:你有价,对不起,我无货。

  这就是另外一种尴尬。此时,只有三条路可以选择:

  一,多次去医院开药(一次开一点);

  二,想办法通过多家医院开药(一家开一点凑起来);

  三,就是去院外购药,而院外购药医保不予报销,需全部自费。

  这就好比节假日高速公路免费时全程瘫痪的窘境,让你束手无策。

  而这种情况在用药占比本身就较高的肿瘤领域尤为突出。

  总之,即使报销范围、报销比例提高,但社保为被保险人提供的保障仍旧是最最基本的,

  其水平高于社会贫困线,低于社会平均工资的50%,保障程度其实很低,想在大头上薅医保的羊毛仍旧比较困难。

  04

  再来看商业保险的作用,以下4点最为普适,

  1.保障范围广。商业保险保障的范围覆盖到了生活的方方面面。

  商保的小病住院报销与社保是互补的,在社保报销后,合同保障多少就报多少。

  并且,眼下很多优质医疗险已开通医疗垫付功能,很好地解决了以往没钱看病的情况。

  像上面讲到的有价没货的尴尬,涉及外购药报销的尊享e生住院医疗险等就可以解决。

  2.保障力度大。商业保险保障的力度之大是远超社保的,较低的保费就能拥有非常高的保额。

  例如重疾险,提供的保障不仅包括看病治疗费用,还包括看护营养费用、收入补偿费用等。都能通过商业保险来补偿。

  3.保障的方式更全面。

  不仅有像社保一样事后报销的医疗险,还有确诊即付的重疾险等等。有了重疾险当失能收入补偿,就再也不用担心生病没钱看了,当然前提是你买了足够保额。

  4.豁免功能更人性化

  商保有重大疾病和投保人的交费豁免功能,即在交费期间,若被保险人发生重疾,保险赔付以后余下的保费可免交了,但其所享受的保单利益不变;而这一点,社保是完全做不到的。

  总而言之,社保起的是基础性的保障作用,商保更多地体现的是它在风霜雨雪中对我们的帮助。

  在生存面前,谁都不是真佛;在供需失衡的医疗资源面前,与其全部指望国家,不如自力更生。

  有道是:身体是固定资产,健康是银行存款,有什么别有病;生病是金融危机,死亡是彻底破产,缺什么别缺钱。

  真诚希望,每个人都能健健康康,如果不能,至少拥有与疾病抵抗的底气。


责任编辑:绵绵

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